EMBRIONI E BLASTOCISTI

Gli embrioni sono classificati dall’embriologo sulla base del numero di cellule, uniformità della crescita e dal grado di frammentazione. Il numero di embrioni da trasferire (sia nel caso di FIVET che di ovodonazione) dipende dal numero disponibile, l’età della donna e d’altri fattori di salute e di diagnosi. In paesi come il Regno Unito, Australia e Nuova Zelanda un massimo di due embrioni sono trasferiti, tranne circostanze insolite.

La coltura in vitro degli embrioni fino allo stadio di blastocisti è una delle opzioni terapeutiche che in molti casi può migliorare i risultati clinici nella cura della sterilità. In casi selezionati di pazienti con mancato impianto dopo ripetuti tentativi di fecondazione in vitro (FIVET e ovodonazione) è possibile offrire alla coppia sofferente da sterilità la strategia della coltura estensiva a blastocisti, in alternativa al transfer tradizionale in seconda o terza giornata.

Lo sviluppo recente di nuovi terreni di coltura sequenziali che incontrano con più efficacia le necessita metaboliche degli embrioni umani, ha permesso di estendere con sempre più efficacia il periodo di coltura in vitro degli embrioni.

L’embrione umano, nei primi giorni di sviluppo, modifica il suo aspetto morfologico in modo sostanziale; dallo stadio di zigote, che corrisponde alla cellula uovo fecondata, si passa alla fase di pre-embrione in divisione fino ad arrivare allo stadio di 7-8 cellule nel terzo giorno, fase delicata dello sviluppo perché si attiva il DNA vero e proprio dell’embrione.

Dodo ancora 48 ore di coltura l’embrione raggiunge lo stadio di blastocisti, formato da circa 200 cellule.

Nel trattamento della sterilità, non tutti gli embrioni prodotti in vitro sono in grado di dare origine a una gravidanza e la coltura fino allo stadio di blastocisti permette di individuare quelli di migliore qualità (sia nel caso di FIVET che ovodonazione).

Inoltre la blastocisti trasferita in utero il quinto giorno incontra l’endometrio in fase ottimale per l’impianto, riflettendo del resto ciò che avviene in natura (sia nel caso di FIVET che ovodonazione).

Dalla letteratura e dai nostri dati appare che il transfer di blastocisti di buona qualità morfologica e biologica, aumenta considerevolmente il tasso d’impianto e quindi di gravidanza fino al 50% per tentativo. Contemporaneamente, trasferendo non più di due blastocisti, si riducono notevolmente le percentuali di gravidanze multiple.

 

Tratto da:

http://www.fertilitycrete.gr/it/trattamenti-dinfertilita/fecondazione-in-vitro-fivet

SVILUPPO DEGLI EMBRIONI

Cosa avviene in natura

In natura, una buona parte degli embrioni generati spontaneamente nella porzione ampollare della tuba di Falloppio non raggiunge la cavità uterina o non si impianta e pertanto non dà origine alla gravidanza. A volte invece il prodotto del concepimento di impianta, ma dà origine ad un aborto precoce o tardivo. 

Ciò accade perchè buona parte degli embrioni sono anomali sul piano genetico-cromosomico e non riescono a superare tutti gli stadi di sviluppo dall'ovocita fecondato (giorno 1 di sviluppo) alla blastocisti (giorno 5-6 di sviluppo), che è lo stadio in cui la natura ha previsto che gli embrioni arrivino in cavità uterina per l'impianto. 

Gli embrioni fortemente anomali si fermano infatti allo stadio precoce di sviluppo (giorni 1-3), e non vanno avanti, perchè la natura li seleziona per evitare che embrioni anomali raggiungano l'utero e possano impiantarsi dando inizio a gravidanze di embrioni anomali.

Ci sono sostanzialmente 2 tipi di anomalie embrionali:

1. quelle che insorgono nei gameti (ovociti soprattutto), e costituiscono il 20-50% di tutte le anomali embrionali. Dipendono sostanzialmente dall'età materna;
2. quelle post-zigotiche che insorgono successivamente nell'embrione, e non dipendono dall'età materna.

Cosa avviene nella ICSI e FIVET standard (transfer al giorno 2-3 di sviluppo embrionale)

Nei trattamenti di ICSI e FIVET standard (con transfer al giorno 2 oppure 3 dopo il prelievo ovocitario) tra il 50% ed il 70% degli embrioni risultano anomali sul piano cromosomico, variabile in relazione all'età femminile. 

Questo alto tasso di anomalie riscontrati negli embrioni al giorno 2-3 è superiore a quello che si riscontra negli aborti spontanei, ad indicare cheuna parte degli embrioni prodotti vengono eliminati spontaneamente prima che si possa eseguire la diagnosi prenatale. 

Ciò implica che, nei Centri di procreazione assistita in cui vengono trasferiti embrioni al giorno 2-3 di sviluppo (4-8 cellule), 50-70% degli embrioni che vengono prematuramente immessi in utero tramite la tecnica del transfer embrionale sono anomali  sul piano cromosomico.

Il fenomeno è causato statisticamente soprattutto dalla qualità genetico-cromosomica delle uova, che a sua volta è correlata con l’età femminile:maggiore è l’età della donna, maggiori sono le anomalie dell’uovo e di conseguenza maggiori sono le anomalie dell’embrione. 

Pertanto, una donna di età superiore ai 35 anni tende a generare embrioni di peggiore qualità cromosomica rispetto ad una donna più giovane, e così nelle pazienti di età maggiore il tasso di mancato impianto embrionario e/o di aborto precoce tende ad aumentare. Che l'età della donna sia la maggiore causa di anomalie embrionali è anche dimostrato dal modello della fecondazione eterologa (vietata in Italia), in cui il tasso di successo dipende dall'età della donatrice: maggiore è l'età della donatrice di uova, minore il tasso di successo del trattamento. 

In un minore numero di casi, tuttavia, l’anomalia dell’embrione può derivare da anomalie dello spermatozoo.

Cosa avviene nella ICSI e FIVET avanzata-Blasto FIVET ICSI (transfer al giorno 5 di sviluppo embrionale)

Il transfer di blastocisti consente di evitare il trasferimento di embrioni fortemente anomali, i quali non raggiungono, in un laboratorio ad elevata tecnologia, lo stadio di blastocisti.

Infatti, gravissime anomalie cromosomiche dell’embrione sono causa di mancata progressione dell'embrione dallo stadio di 4-8 cellule (2-3 giorni di sviluppo) allo stadio di blastocisti (5 giorni di sviluppo), causano mancato impianto embrionario se l’anomalia è meno grave, o causano aborti del primo trimestre se l’anomalia è ancora meno grave. In alcuni casi, anche embrioni anomali possono andare avanti e nascere (esempio sindrome di Down). 

Ciò riflette la capacità della natura di selezionare gli embrioni validi sul piano cromosomico, lasciando che gli embrioni fortemente anomali non impiantino o vengano abortiti precocemente. La generazione di embrioni anomali in natura causa la maggior parte degli aborti spontanei del primo trimestre di gravidanza, che dipende sostanzialmente dalla qualità cromosomica degli embrioni.

Perché viene eseguito lo screening genetico pre-impianto sugli embrioni

La classificazione morfologica e la dinamica di sviluppo in laboratorio degli embrioni sono i metodi più usati per distinguere gli embrioni sani da quelli cromosomicamente anomali. Tuttavia, la morfologia embrionale (esempio classe A, B, C o classe 1, 2, 3) è largamente sopravvalutatacome metodica di distinzione tra sano e anomalo, sia dai biologi che dai pazienti. 

Un embrione allo stadio di sviluppo di 4-8 cellule (giorno 2-3) può essere bellissimo sul piano morfologico (avere cioè blastomeri in numero ed aspetto ottimale, avere poche frammentazioni etc), ed essere severamente anomalo sul piano cromosomico. 

Sebbene infatti gli embrioni "esteticamente" di ottima qualità (per esempio classe A) possiedano un miglior tasso di impianto e una maggiore possibilità di essere cromosomicamente validi, la scelta su quali embrioni impiantare (quando è basata solo sugli aspetti morfologici) riesce a migliorare solo di pochi punti percentuali il tasso di impianto. Come esempio, si pensi che in una donna di 35-37 anni, anche una accurata selezione basata sui criteri morfologici (classe A, B, C) riesce a migliorare il tasso di impianto solo dal 37% al 44%, quando si trasferiscono gli embrioni più "belli" (classe A o top quality).  

Lo screening genetico pre-impianto serve invece a distinguere in modo accurato gli embrioni effettivamente sani da quelli anomali. 

Esso viene eseguito per:

-aumentare il tasso di impianto embrionario;

-ridurre il tasso di aborto spontaneo, in particolare in pazienti poliabortive;

-ridurre il tasso di anomalie cromosomiche alla nascita;

-migliorare il tasso di successo della fecondazione assistita.

Tratto da http://www.diagnosiembrione.it/

AZOOSPERMIA

Che cosè l’azoospermia?

Il termine azoospermia si riferisce alla completa assenza di spermatozoi nel liquido seminale.
La diagnosi definitiva non viene fatta solo valutando un unico, esame seminale, ma richiede una valutazione attenta di almeno due esami dello sperma, eseguiti in centri specializzati e dedicati, dove il campione viene centrifugato in modo che non sfugga all’esaminatore alcun spermatozoo e dove si faccia anche una valutazione delle urine, dopo l’eiaculazione, per vedere se ci sono eventualmente spermatozoi, in questo caso si parla di eiaculazione retrograda.
Se si ritrovano nell’eiaculato anche pochissimi spermatozoi la situazione clinica viene definita criptozoospemia e non azoospemia, termine che esclude sempre la presenza di spermatozoi nello sperma.

Qual è l’incidenza di questo problema nella popolazione maschile?

Circa il 10 - 15% dei casi di infertilità maschile, secondo la più recente letteratura scientifica, sono causati dall’assenza di spermatozoi nel liquido seminale cioè da un’azoospermia.

Quali sono le cause di azoospermia?

Le cause possono essere due:

• vie seminali mancanti od ostruite, in questo caso si parla di azoospermia ostruttiva
• oppure grave danno della spermatogenesi (arresto maturativo completo o incompleto, ipospermatogenesi molto severa, precedente criptorchidismo, sindrome a sole cellule di Sertoli, ecc.). In questo caso vi è l’assenza di produzione degli spermatozoi a livello testicolare ed allora si parla di azoospemia secretiva o non ostruttiva.

L’azoospermia ostruttiva corrisponde al 40% di tutti i casi . L’ostruzione può essere il risultato di difetti riscontrati nei “canali” coinvolti nel trasporto del liquido seminale.
I canali attraverso i quali lo sperma deve passare sono: gli epididimi, i vasi deferenti, le ampolle referenziali, i dotti eiaculatori, l’uretra. L’ostruzione può essere presente dalla nascita (congenita) oppure a causa di infezioni, interventi chirurgici, traumi.
L’ostruzione delle vie seminali è generalmente associata ad un normale volume testicolare e ad un quadro ormonale (FSH , LH, testosterone) nei limiti.
Spesso la causa è genetica: infatti mutazioni geniche associate allo sviluppo di una fibrosi cistica sono state riscontrate in una larga percentuale di uomini con assenza congenita dei vasi deferenti.
Quando è presente una azoospemia ostruttiva va sempre eseguita la ricerca delle mutazioni per la fibrosi cistica, si potrebbe scoprire di essere portatori di qualche mutazione genica, se anche la partner fosse poi portatrice delle medesime mutazioni ci sarebbe un’alta possibilità di concepire un bambino malato di fibrosi cistica.
Infiammazioni, infezioni, cisti a livello delle vie seminali sono altre cause frequenti da valutare.
Le azoospermie secretive, cioè non ostruttive, non sono infrequenti e generalmente questa situazione è accompagnata da un innalzamento di alcuni ormoni come l’FSH e da un ridotto volume testicolare.

Che possibilità ha di avere un figlio un uomo con azoospermia?

Una possibilità nelle azoospemie ostruttive è la ricostruzione chirurgica delle vie seminali; questa è una procedura non sempre praticabile se per esempio il tratto di via seminale mancante è molto lungo ed inoltre le ricostruzioni, fatte in microchirurgica, sono interventi che possono durare diverse ore e sono generalmente effettuati in anestesia generale.
Quando la diagnosi d’ostruzione delle vie seminali è certa si cerca di identificare meglio il livello del blocco nella prospettiva di selezionare quei pazienti in cui il trattamento chirurgico ricostruttivo è maggiormente indicato.

Si possono recuperare gli spermatozoi direttamente dal testicolo?

Sì, attraverso varie tecniche è possibile prelevare piccole quantità di materiale testicolare che possono contenere spermatozoi utilizzabili per una tecnica di fecondazione assistita.

Nei soggetti con azoospermia ostruttiva si recuperano spermatozoi in quasi il 100% dei casi mentre in quelli affetti da azoospermia secretiva la media dei recuperi positivi varia dal 15% al 49%.

Le tecniche utilizzate per il recupero sono varie, le più comuni sono: la TESA (Testicular Sperm Aspiration) cioè l’aspirazione di tessuto testicolare tramite sottili agocannule; la TESE (Testicular Sperm Extraction), piccole biopsie testicolari, recentemente evoluta in microTESE cioè una tecnica eseguita con l’ausilio di uno strumento di ingrandimento del campo operatorio. Le procedure non prevedono generalmente ricovero ospedaliero, il paziente è sottoposto ad una sedazione e ad una anestesia locale. Il prelievo non è doloroso ed è ben tollerato. Gli effetti collaterali e le complicanze sono modeste e rare.

Che cosa è la ICSI?

La ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica degli Spermatozoi) è una tecnica di riproduzione assistita che riesce a risolvere gravi infertilità maschili e che richiede praticamente la presenza di un solo spermatozoo con un genoma funzionale, capace di fertilizzare un unico ovocita.
Dopo aver prelevato gli ovociti attraverso uno speciale microscopio, detto micromanipolatore, questi vengono iniettati con gli spermatozoi che, nei soggetti azoospemici, sono stati recuperati prima chirurgicamente.
L’introduzione dell’ICSI ha modificato drasticamente la situazione, portando a riconsiderare tutto il capitolo delle azoospermie e delle gravi dispermie.

Autore: Dott. Giovanni Beretta

Trovate questo articolo con tutti i relativi collegamenti qui:
http://www.medicitalia.it/minforma/Andrologia/195/L-azoospermia-quando-non-ci-sono-spermatozoi

POSITIVO DI MANSFIELD1974

eta' lei: 38
eta' lui: 40
problemi: maschili MAR positivo
anni di tentativi naturali: 3
anni di tentativi pma: approccio da privato luglio 2010, approccio sotto ssn dicembre 2010, prima iui gennaio 2011.
2 anni di tentativi (3 iui - 3 fivet/icsi)

esami fatti di spontanea volonta': nessuno

1 , 2 e 3 tentativo: iui 
anno 2011, la prima a gennaio, la seconda ad arile, la terza a giugno
clinica: centro di sterilita' ospedale di brunico
esami richiesti: non li ricordo tutti, comunque erano tantissimi, mi sono costati 300 euro!!! a mio marito hanno fatto fare anche lo spermiogramma
protocollo: 14gg di puregon, poi inseminazione
risultato: tutte e tre negative
impressioni sul centro: positiva nonostante i 3 fallimenti
varie: hanno controllato che le mie tube fossero aperte

4 tentativo fivet, settembre 2011
clinica: ospedale di brunico - centro sterilita'
esami richiesti:sia io che mio marito abbiamo ripetuto tutti gli esami fatti per le iui, spermiogramma compreso.
protocollo: pillola dal primo giorno delle mestruazioni, soppressore decapeptl, gonal f 900, eutirox e acido folico
risultato: positivo, beta 72 al 12pt
varie: gravidanza finita in aborto alla decima settimana

5 tentativo - icsi, aprile 2012
clinica: ospedale di brunico - centro sterilita'
esami richiesti:nessun esame per me. mio marito ha rifatto spermiogramma e tutta una serie di esami del sangue.
protocollo: identico a quello della fivet di settembre, solo che invece di 14gg, la stimolazione e' durata 11gg
varie: risultato: positivo, finito in biochimica il 2 maggio

6 tentativo -icsi, ottobre 2012
clinica: ospedale di brunico - centro sterilita'
esami richiesti: tsh per me, solo mio marito spermiogramma e un altro paio di esami
protocollo: identico a quello di aprile, ma la stimolazione e' durata solo 9 giorni, fatta una sola ecografia
risultato: beta positive al 5pt, 110

TECNICHE PMA

Vi riporto questo articolo di Mariateresa Truncellito, pubblicato su www.nostrofiglio.it

E' un buon articolo che spiega tutte le tecniche di PMA, e se seguite i vari collegamenti ipertestuali, troverete spiegazioni dettagliate di ogni tecnica.

Trovate l'articolo completo qui:

http://www.nostrofiglio.it/fecondazione-assistita/tecniche-procreazione-medicalmente-assistita.html

Una volta accertata la causa di infertilità, si può cominciare un trattamento presso un centro di Procreazione medicalmente assistita (Pma). Si tratta di tecniche mediche e di laboratorio che aiutano il processo di fecondazione, cioè il cammino che il gamete femminile ­ l'ovocita ­ e il gamete maschile ­ lo spermatozoo ­ devono compiere dopo essersi incontrati e fusi all'interno del corpo della donna, prima che inizi la gravidanza.

Le tecniche di Pma si suddividono in tecniche di I e di II livello.

1) Le prime sono caratterizzate da una relativa semplicità di esecuzione: non prevedono nessuna o solo una minima manipolazione dei gameti, e la fecondazione avviene all¹interno del corpo della donna, come nella procreazione naturale.

2) Le seconde sono invece più complesse, perché comportano una manipolazione dei gameti femminili e maschili, e perché prevedono quasi sempre la fecondazione in vitro, cioè in provetta, e il successivo trasferimento dell¹embrione nell¹utero. La principale delle tecniche di II livello si chiama appunto Fivet, una sigla che significa Fecondazione in Vitro ed Embrio-Transfer.

Dalla Fivet che ha portato a una gravidanza per la prima volta nel 1978, derivano tutte le tecniche avanzate di Pma.

TECNICHE DI PRIMO LIVELLO

- Il monitoraggio dell'ovulazione
- La stimolazione dell'ovulazione
- L'inseminazione (IUI)

TECNICHE DI SECONDO LIVELLO

- FIVET
- ICSI

TECNICHE DI II LIVELLO MENO USATE

- Trasferimento intra-tubarico di gameti (Gamete intra-fallopian transfer Gift)
- Trasferimento intra-tubarico di zigoti (zigote intra-fallopian transfer Zift) e Trasferimento tubarico di embrioni Tet (tubal embryo transfer Tet)
- Tecniche di prelievo chirurgico degli spermatozoi: Mesa, Tesa, Tese

TECNICHE VIETATE IN ITALIA

- Donazione di gameti (fecondazione eterologa)
- Maternità surrogata
- Congelamento
- Diagnosi genetica preimpianto